眩晕的临床研究与进展概况

　　眩晕在神经科是仅次于头痛的一个常见的症状，其发病原因、诊断和治疗均相当复杂，在临床工作及科研方面有很多问题有待进一步研究。在神经科学领域中眩晕确占有极为重要的地位，在耳科、眼科和内科临床工作中也常见到病人发生眩晕，实际上眩晕是临床多科室均可见到的临床表现。
　　1 眩晕的定义与分类 
　　1.1 定义 眩晕是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位象觉的自我体会错误。表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。有时患者主诉的头晕常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。 正常的空间位置觉的维持，需要视觉来认识并判别周围物体的方位及与自身的关系；通过深感觉了解自身的姿势、位置、运动的范围和幅度；尤其是前庭系统使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质及皮质下结构的整合来不断地调整偏差以稳定躯体。 
　　1.2 临床分类及表现 临床上根据病变部位的不同及眩晕的性质，可将眩晕分类为以下几类。
　　1.2.1 系统性眩晕 是由前庭系统病变引起的，是眩晕的主要病因，还可伴有平衡障碍、眼球震颤及听力障碍。并依病变部位及临床表现的不同分为：（1）周围性眩晕（真性眩晕）：由前庭器官病变，即前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。见于迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症（梅尼埃病）等。（2）中枢性眩晕（亦称假性眩晕）：由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前庭代表区病变所致。多见于椎基底动脉供血不定，小脑、脑干及第四脑室肿瘤，颅内高压症，听神经瘤和癫痫等。位置性眩晕既可能为中枢性，亦可能为周围性眩晕；表现为头处于某一位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心、呕吐等。 
　　1.2.2 非系统性眩晕 是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。 
　　2 常见的眩晕性疾病 
　　2.1 脑血管疾病的眩晕 椎基底动脉系统病变是眩晕的最主要的原因，小脑及脑干的出血，眩晕是经常出现的症状，有时也是较早的或最主要的症状。眩晕发作可仅持续数秒，亦可为严重的眩晕，伴恶心、呕吐，持续若干小时至数日，椎基底动脉系统缺血性改变引起的梗死可以发生在大的血管而表现为小脑后下动脉综合征（椎动脉、小脑后下动脉血栓形成）、小脑前下动脉综合征、内听动脉综合征、锁骨下动脉综合征。基底动脉血栓形成引起的脑干严重损害，均可导致明显的眩晕。一些中小血管引起的梗死除有小的病灶表现外，眩晕则为主要症状。 
　　2.2 梅尼埃病 本病又称膜迷路积水，是临床引起眩晕的最常见疾病之一，多发生于中年，青壮年亦可发病，故发生于20~50岁的患者居多，起病的原因至今意见不一，有水钠代谢障碍，特别是钠潴留、循环障碍、变态反应、病毒感染、植物神经障碍等学说，发病主要是内淋巴产生过多所致，若干患者有精神及物理刺激等因素，故全身及神经状态起着很大的作用，眩晕突然发作，觉自身或周围景物向一定方向旋转，少数有头沉、耳胀或压迫感等先兆，发作时常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，甚至腹泻、血压下降等植物神经症状，每次发作可持续数小时，很少短于10min或超过12h，在有眩晕发作前可有听力一段时间的轻度下降，在有眩晕发作的早期平时有间断的耳鸣，以后即为持续的耳鸣，每次发作前先有耳鸣或耳鸣加重，同时亦感听力下降，眩晕发作后耳鸣减轻，听力亦有所恢复，在发作时患侧头部或耳部有胀满感，检查时可见旋转性或水平旋转性眼球震颤、快相向患侧，病变一般侵犯一侧，约10%~20%的患者发展为双侧，发作频繁程度由人而异，甚至可终生只发作1次，有的则在若干天内连续发作，尚有所谓不完全型的梅尼埃病，即没有耳蜗症状的前庭型及没有眩晕的耳蜗型。本病在早期前庭功能检查正常，至后期则前庭功能减退，听力测定呈神经性耳聋，早期呈低频气导下降型，中期呈水平型，晚期呈高频下降型。 
　　2.3 前庭神经元炎 为前庭神经节的病变，可能为病毒感染引起，Silvoniemi P对81例分析其发病原因，主要有呼吸道感染、流感、副流感、病毒感染等，起病急，听力一般正常，有报道30%有耳蜗症状，起病数周内有水平或旋转性眼球震颤，脑脊液的细胞数及蛋白量正常。急性期的主要症状为旋转性眩晕、恶心、呕吐，经数周至数月症状消失，前庭功能检查示一侧或双侧前庭功能减退或消失，部分病例有所恢复，有的长期消失，眼震电图检查为周围性前庭病变的特征，前庭神经元炎与前庭神经炎二者实际上不好区别，二者可同时存在。
　　 2.4 迷路炎 按感染途径可分上行性与下行性。上行性最常见，为化脓性中耳炎或乳突炎引起；下行性极少见，为感染从脑膜经内听道到达迷路，化脓性中耳炎或乳突炎引起的迷路炎可分为下列3型。 
　　2.4.1 局限性迷路炎 多为慢性化脓性中耳炎和乳突炎侵蚀骨迷路所致，症状表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐，有向病侧或健侧的眼球震颤，不影响听力，或稍有听力减退，其听力减退为原有之中耳炎所致，前庭功能检查正常。 
　　2.4.2 弥漫性浆液性迷路炎 多见于急性化脓性中耳炎或乳突炎，为病原体毒素侵入迷路所致，患者感耳深部疼痛，听力迅速严重减退，呈神经性耳聋，但不致全聋，有眩晕，恶心，呕吐，向健侧的眼球震颤和向患侧的平衡失调，前庭功能部分存在，如有瘘管，瘘管试验呈阳性反应，本症可能变成弥漫性化脓性迷路炎。 
　　2.4.3 弥漫性化脓性迷路炎 多见于溶血性链球菌或肺炎球菌所致的急性化脓性中耳炎，细菌侵入迷路所致，患者感耳深部疼痛，头痛，有严重的眩晕、恶心、呕吐，眼球震颤初向患侧，待迷路完全破坏后则眼球震颤转向健侧，瘘管试验阴性，经3~14天患侧听力和前庭功能完全丧失，不能恢复，当时可有体温升高及感染中毒症状，眩晕经数周至数月消失。
　　 2.5 流行性眩晕 可能为病毒感染所致，呈小流行形式。患者青壮年居多，有感染症状，与前庭神经元类相似，有眩晕，眼球震颤，无耳蜗症状，病变部位可能在脑干，可有脑干其他轻微症状，脑脊液可有以单核细胞为主的白细胞增多，实可称为前庭型脑炎。本病预后好，1~2周内可恢复正常。此类病例还是以散发的居多，真正呈流行性者还是少见。 
　　2.6 位置性眩晕 眩晕的发生与头部的位置密切相关，如头转向左、右或前、后时即引起眩晕，故称位置性眩晕，因同时伴有眼球震颤，又称位置性眼震，位置性眼震可见于很多与前庭系统有关的疾病，如椎基底动脉系统缺血性疾病，良性阵发性位置性眩晕，梅尼埃病，耳硬化症镫骨手术后，前庭神经元炎，药物毒性反应，环枕畸形，后颅凹肿瘤，病毒感染等，因病变的部位不同又可分为周围性及中枢性位置性眩晕。 
　　2.7 药物毒性反应的眩晕 很多药物可影响内耳、第八对脑神经与前庭神经核，引起眩晕，最常见的有链霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、新霉素、苯妥英钠、扑痛酮、卡马西平、奎宁、水杨酸钠等。现实因应用庆大霉素及硫酸链霉素较多，以上两药引起的眩晕最常见。 
　　2.8 后颅窝肿瘤的眩晕 一些后颅窝的肿瘤也常常出现眩晕，较多见者有以下几种。 
　　2.8.1 听神经瘤 听神经瘤主要起源于听神经的前庭部分。可以为神经鞘瘤，也可以为神经纤维瘤，以前者为多见，主要表现为渐进性耳聋（98%~**）及一侧耳鸣（约60%），约10%的病例以前庭神经障碍为首发症状，也可以在病程中出现眩晕、呕吐，疾病的早期进行检查即可显示前庭功能减退。 
　　2.8.2 第四脑室占位性病变 由于第四脑室的肿瘤或囊虫压迫第四脑室底部，刺激了前庭神经核及迷走神经运动背核，常引起剧烈的眩晕及呕吐，尤其当肿物为游离性的，此种现象呈发作性的更明显，当脑脊液的循环突然受阻时并可出现Brun综合征。 
　　2.8.3 脑干及小脑的肿瘤 这些部位的肿瘤亦常出现眩晕，但多为持续性，程度较轻。 
　　2.9 多发性硬化 本病常侵及脑干及小脑，患者常有眩晕，2%~23%的患者以眩晕为首发症状，并可呈发作性，约30%~50%的患者在病程中出现眩晕，此时多呈持续性。 
　　2.10 桥小脑角蛛网膜炎 本病表现以第八、七、五对脑神经及小脑症状为主，亦可有轻度脑干症状，其中以前庭症状比较明显，多为持续性眩晕，亦可呈阵发性。 
　　2.11 颅脑外伤后眩晕 有些颅脑外伤的患者出现眩晕，尤其颞骨骨折者10%~15%有眩晕，并合并有听力减退。 
　　2.12 突发性聋与眩晕 迷路窗膜破裂或炎症，或内听动脉闭塞可突然出现感音性聋及耳鸣，在耳聋发生之同时或稍有先后并发生眩晕，耳聋耳鸣持续时间长，有些长期不能恢复，有些能部分恢复，眩晕持续时间较短，内听动脉的前庭支闭塞可单有眩晕。本病多见于老年人，最多见的原因是动脉硬化引起的内听动脉闭塞。 
　　2.13 植物神经功能紊乱 在有植物神经功能紊乱的患者可表现为发作性眩晕，以年轻女性为多，眩晕甚为剧烈，伴有恶心、呕吐、面色苍白，发作经数小时至1~2天缓解，常反复发作，不伴有耳鸣耳聋及眼震，前庭功能及眼震电图检查正常，部分患者平时就有神经官能症，也有平时无任何症状者。 
　　2.14 运（晕）动病（晕船、晕车、晕空） 有些人乘车、乘船、乘飞机时出现眩晕、呕吐，这是由于在颠簸过程中刺激了前庭器官所致，一般认为主要是椭圆囊的刺激为主，心情忧郁、焦虑，不习惯于旅行等易导致犯病，外界不良刺激如汽油气味，空气不畅可以诱发，表现为眩晕，恶心，呕吐，面色苍白，出汗，有时伴头痛，有旋转感觉者少，多感前后左右不定方向的运动。 
　　2.15 眩晕性癫痫 大脑半球额颞叶交界处，颞顶枕叶交界处，岛回等处的病变可以作为一种刺激病症引起癫痫发作，眩晕可以是癫痫的**表现，也可以伴有幻视、自动症、似曾相识症、体像倒置等精神运动性发作的表现，脑电图特别是应用蝶骨电极检查多能发现病变，应用抗癫痫病药有效亦能证实诊断。 
　　2.16 颈性眩晕 为椎动脉颈段受颈部病变影响造成血流障碍所致，常见原因有颈椎病钩突关节骨质增生或颈椎横突孔因骨质增生变窄压迫椎动脉，环枕畸形，颈部外伤，颈肌，前斜角肌压迫，颈交感神经刺激引起椎动脉痉挛等。 
　　3 诊断 眩晕是一种主观症状，引起的疾病主要是器质性的，但也有功能性的，牵涉到神经内外科、耳科、眼科、内科、儿科等方面的问题。病变的部位也各有不同，要得到正确的诊断，需要对发病情况、症状、体征及有关辅助检查进行全面的综合分析，首先从病史进行仔细的了解，这对区别真性眩晕与假性眩晕有很大帮助。对于真性眩晕应了解有无复视、深感觉障碍、眼球震颤、耳鸣及听力障碍，这对鉴别是那一方面病变引起的眩晕很有意义。由于复视引起的眼性眩晕检查中可发现有眼肌麻痹，单眼视物或闭眼时眩晕即消失，姿态感觉性眩晕可发现下肢有关节位置感觉障碍，腱反射减低或消失，这两种眩晕均不严重，通过检查能明确诊断，有耳鸣及听力障碍对确定前庭性眩晕很有帮助，发现眼震对判断前庭性眩晕很有意义，对于前庭性眩晕前列步要明确是周围性或是中枢性的，再进一步确定引起的原因，其中以听力测定、前庭功能检查及眼震电图、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位等检查对确定前庭系统损害的部位比较重要，脑电图检查对皮层性眩晕的判断有帮助。Zhong NC等应用姿势平衡仪诊断前庭病变取得了成功，要避免单纯根据颈椎像有颈椎病而诊断颈性眩晕。梅尼埃病的含义不太明确，应避免这样的诊断，重振试验阳性对诊断梅尼埃病有帮助，脑血管造影对诊断血管性病变很有价值，可根据需要适当采用，局部脑血流量测定及经颅多普勒超声的检查对诊断椎基底动脉缺血性疾病有较大帮助，头颅CT检查对颅内占位性病变，出血性病变等都有很高的诊断价值。但对于脑干的病变，尤其病灶较小者CT常难以发现病变，对供血不足者一般在CT上无改变，因此CT的诊断价值应与临床情况结合起来考虑。核磁共振检查的影像比CT更清晰，特别对脑干及小脑的病变的发现更有价值。近年来因对临床疾病诊断检查的技术发展很快，对确定疾病的诊断创造了有利的条件，但也不可能单凭特殊检查解决诊断问题，临床基础知识可谓更为重要，在临床的基础上再选择相应的检查，既解决了诊断问题，又不致浪费人力及财力才是更重要的。例如对前庭性眩晕首先要检查的是前庭功能及听力的测定，进一步可做眼震电图、耳蜗电图、BAEP等检查，以明确病变的部位。为了明确病变的性质，再做CT、MRI、TCD、YCBF及脑血管造影等检查。 
　　4 治疗 眩晕的治疗可分为病因治疗和症状治疗。在病因治疗方面主要根据是哪一种性质的病变如肿瘤、血管病、炎症、中毒等进行针对性的处理，对于中毒、炎症性病变还可应用维生素B1、B12、ATP及一些神经营养药辅助治疗。症状治疗可应用镇静剂、抗胆碱能药、抗组胺药、眩晕停等减轻症状，尤其在眩晕发作时应用阿托品及鲁米那钠肌肉注射常能使症状得到缓解。梅尼埃病长期治疗无效者可应用内淋巴减压术，完全性破坏手术是把前庭和耳蜗部分完全破坏，只适用于单侧病变且听力已严重受损者。也有应用切断前庭神经以控制眩晕者。