肠易激综合症的诊治(腹疼腹鸣腹泻便秘等)

　　肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一种生物 - 心理 -社会病症，属胃肠功能紊乱性疾病。它具有腹痛、腹胀、排便习惯改变及大便形态异常或粘液便等临床症候群。症状持续存在或间歇发作，但又缺乏形态学和实验室异常改变等确切依据。

　　IBS是临床上较为常见的胃肠功能紊乱之一，约占慢性腹泻病人的一半左右，但对其认识还远远不够，一方面它虽是一种肠道运动能紊乱，但实验室记录到的动力紊乱与临床表现并不完全相符合，另一方面它不是一种独立的疾病，而是一种可发生于多种状态下表现类似的综合征。

　　IBS较早由Powell报道，嗣后曾使用过多种术语，如神经性结肠、痉挛性结肠、结肠过敏、神经性结肠炎、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎等，这些命名不够全面和**，而IBS是目前所采用的最合适而**的诊断术语，它强调本疾患具有易激性胃肠动力紊乱，是一种综合征而非单一疾病。

　　目前还缺乏IBS**发病率的报道，约在10~20%之间。**上除印度以男性多见外，绝大多数国家都是女性多于男性，男女之比约为1：2。本病青年发病率较高，50岁以后首次发病者罕见。

　　尽管IBS可以表现为严重的腹痛及腹部不适，但并不导致其他慢性或致命性疾病，如炎症性肠病，肿瘤等，更不会影响寿命。

　　一、 IBS的病因和发病机制

　　IBS的病因和发病机制较复杂，迄今尚不完全清楚。现将有关研究作一概述。

　　可能的病因

　　潘国宗等的流行病学研究发现生冷、辛辣食物、水果、乳制品、饮酒、受凉、劳累、腹部手术、痢疾史、情绪不佳及精神刺激等因素存在时，IBS患病的危险性升高。其中"痢疾"、"受凉"、"凉食"三个因素与IBS关系较为密切。已知抗酸剂、抗生素、β-受体阻滞剂及麻醉剂等均可触发IBS，也有研究发现其与服用止痛剂关系密切。一般认为食物不是IBS的病因，但某些食物易产气或影响胃肠动力，可促发或加重部分患者的临床症状。纤维素在其发病中的作用仍不清楚，无证据表明较低或较高的纤维素食物能诱发IBS。食物过敏是否可能引起IBS仍有争论，患者可能对某种或多种食物不耐受。进食果糖和乙醇后症状加重，限制相关膳食摄入后患者症状减轻。

　　肠道感染本身虽不属于IBS，但30%的急性肠炎患者最可演变为IBS。最近有研究发现小肠细菌过度生长（SIBO）与IBS关系密切，202例IBS患者中，78%呼吸试验提示SIBO，且所有呼吸试验阳性患者给予抗生素治疗后，其症状均得到明显的缓解。

　　IBS患者是否有遗传易感性尚无定论。但其有家庭聚集和代间传递的现象，且Morris - Yates等对挛生人群的调查发现挛生同胞比配对的对照者胃肠症状发生率较高。所以，IBS发病可能存在一定的遗传因素。

　　IBS患者尤其就诊患者中焦虑、抑郁等多种心理异常发病率明显高于普通人群，一些患者症状发生前或加重前常经历各种应激事件。因此精神因素与IBS发病关系密切。但无足够的证据表明精神因素是导致IBS的直接原因。

　　IBS的发病机制

　　1． 动力异常

　　多年来IBS被视为一种经典的动力异常疾病, 发病机制的研究重点是肠道动力障碍。研究发现其患者存在肠道动力异常，表现在腹泻型IBS乙状结肠的分节收缩运动减少，长时峰电位（Long spike bursts）频率增多，而便秘型IBS患者与之相反。但动力异常不仅限于结肠，常可涉及全胃肠道、胆道、呼吸道及膀胱等器官。尽管存在动力功能异常，但这些异常并不能解释其所有临床表现，也不能说明病因，对其不具特征性。因此，IBS不是单纯的动力异常疾病。

　　2． 脑肠互动异常

　　所谓脑-肠互动（brain - gut interaction）即是机体借助组成脑-肠轴(brian -gut axis)元件之间的精神神经内分泌免疫网络的双向环路参与胃肠功能的调节，一方面表现为应激、心理因素等可通过脑的加工影响患者对内脏刺激的感知，另一方面表现在内脏刺激的信息可通过上行神经传递至中枢进行加工整理，再通过传出神经影响胃肠功能。脑-肠互动异常在IBS发病机制中起重要作用，其具体表现在IBS患者对各种生理性或体外环境刺激的内脏敏感性增高，即内脏感知和内脏-躯体投射区的改变、疼痛阈值降低和疼痛放射区的扩大。参与脑-肠互动调节的因素包括肠道局部因素（肠粘膜炎症、肠神经系统）、自主神经系统、中枢神经系统及心理、认知、行为因素。

　　3．肠道局部因素

　　研究发现IBS患者肠粘膜肥大细胞增多，且症状发作时肥大细胞活化分数增加，被认为是IBS发病机制中精神因素和生理因素相互作用的桥梁。肠道炎症可通过肠粘膜局部的神经免疫网络（包括肥大细胞、脑-肠肽）的复杂作用引起肠神经系统（ENS）-平滑肌功能可塑性的改变，而这种改变不仅限于活动性炎症区域，且在炎症缓解后仍可持续很长时间，其结局是肠粘膜化学感受器和机械感受器对各种刺激的敏感性增高。其中，与IBS发病关系研究较多的脑-肠肽包括缩胆囊素、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽、P物质、生长抑素及5-羟色胺等。

　　4． 自主神经

　　作为脑-肠轴的重要组成部分，自主神经功能异常可能与IBS的症状类型有关。便秘型IBS患者为胆碱能神经功能失调，而腹泻型则为肾上腺能神经失调。

　　5． 中枢神经系统

　　基础和临床研究表明脊髓和脑在整合伤害性信息形成内脏感觉上具有关键作用。Lembo等发现健康自愿者外周给予应激激素CRF后直肠扩张诱导的内脏不适感增加，并且敏感性阈值降低。Silverman等发现IBS患者直肠被扩张时，PET图像显示患者的左侧额前叶皮质活化，说明介导其内脏疼痛的中枢通路与正常人不同，可能存在功能解剖结构的特异性。Munakata等发现重复致痛的直肠扩张可使IBS患者产生痛觉过敏，表现为腹痛的范围大且出现非典型的躯体投射区，这意味着脊髓传入神经致敏参与了IBS症状多样化的形成。

　　6． 精神社会因素

　　研究发现IBS患者对内脏刺激有选择性关注的特征。也有研究发现IBS患者对其本身缺乏恰当认识，正是这种不恰当的认识决定了其是否把一些感觉看作疾病信号而就诊。

　　二、 临床表现

　　 IBS的症状缺乏特异性，但在一定程度上仍具有特征性，有助于与器质性疾病鉴别。体征除腹部可有局部轻压痛外无其他阳性体征，实验室检查无阳性发现。

　　1． 大便习惯的改变

　　IBS患者大便习惯的改变可表现为腹泻，便秘，大多数表现为腹泻与便秘交替而以某一症状为主。其发生频率与程度在个体之间虽有较大差异，但就某一患者而言往往是相对固定的。大多数IBS患者在青少年时期即已出现大便习惯改变，但只有部分患者求医就诊，其余的人则视为正常。肠功能紊乱的发展为渐进性的，最终发展成为某种特征性模式。
 
　　腹泻患者大便可为少量稀散不成形便或稀水便，有时因含有大量气体而呈"爆喷样"，同时伴紧迫便急感，多发生于晨间或进餐后。腹泻常是排便次数增多，每次粪量少，非频繁的水样泻，并不出现脱水症状，病程长而全身情况良好。便前的腹痛、腹胀便后完全或部分缓解。

　　腹泻的客观指标是每日大便超过3次，然而即便是每日一次的非正常性状大便也被视为腹泻，应强调大便次数的增加与性状的改变。

　　便秘是由于肠内容物在肠内滞留时间延长，水分吸收过多，大便常为铅笔状或小丸状，常伴排便困难，腹痛、腹胀常较腹泻患者更明显。约半数患者于排便后腹痛缓解，但也常伴有排便不净感而多次入厕却**少量或无大便排出。判断便秘的客观指标是小于每周3次。

　　2． 腹痛

　　腹痛为多样性，如胀气样、痉挛状或烧灼状钝痛，持续或间歇发作，多为轻中度、能忍受。腹痛可为局限性或弥散性，多位于左侧腹部，以左下腹为多，无放射痛，但难以准确定位。当要患者批示腹痛部位时，患者常用手掌旋转抚摸疼痛区域而不是直接用手指指示。直立位时脾曲位于结肠较高点，当远端结肠痉挛时，气体不易排出，在脾曲积聚增多，可致腹痛，这一症状又称为"脾曲综合征"，可通过脾曲气囊扩张而复制。腹痛常可由进餐诱发，排便后缓解，夜间睡眠无痰痛。剧烈腹痛者罕见。 

　　3． 腹胀

　　腹部膨胀不适是各型IBS患者共同的主诉，常伴有嗝逆或胃肠气体增多。部分患者腹胀症状严重，以致于难以忍受而需松解裤带和衣扣予以缓解。

　　肠道气体有三个可能的来源。一是进食或嗝逆时吞入气体，二是肠道细菌产气，三是结肠粘膜吸收减少。虽然部分患者确有多于正常的胃肠气体，但定量测定表明，大多数主诉气体增多、腹胀不适患者的肠道产气量仍属正常。有资料显示即使产气量小于正常的患者同样可有上述主诉，因此此类主诉的病理机制并非肠道产气量增加，而是患者对气体所致的肠道扩张的耐受性降低。大多数IBS患者并无过量肠道气体产生。部分有过量气体存在者症状亦更为严重。

　　另外，气体自低位小肠向变位小肠反流的情况亦可见于IBS患者，却不发生于正常人，可能与肠腔痉挛、肠运动紊乱有关。或许可以解释患者的嗝逆症状。

　　4． 粘液便

　　IBS患者常有粘液便，其原因不明，可能与肠粘膜分泌亢进有关。共程度轻重不一。某些患者粘液便明显，并以此而就诊，而另一些患者只有在医生询问时才注意到大便带有粘液成分。粘液便多见于腹泻患者，便秘患者大便表面也可带有粘液。

　　5． 非结肠性胃肠道症状 

　　消化不良、上腹烧灼样痛、胃灼热症、恶心、呕吐等见于约四分之一到半数的患者。

　　6． 胃肠道外的表现

　　常伴有失眠、多梦、出汗、心慌、心跳等神经官能症表现。另有部分患者伴有焦虑、抑郁等精神异常。临床上常根据患者大便习惯改变情况分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。

　　三、 诊断标准评价

　　 **上尚无统一标准。常用的诊断标准包括Manning、中国成都标准、RomeI和RomeⅡ标准。虽然Manning标准较为简单，但敏感性也差，而Rome标准，特别是RomeⅡ标准的敏感性有明显提高，已引起广泛的重视。我国有关专家学者1986年于成都制定的诊断标准基本适合中国国情，有一定的临床实用价值。

　　RomeⅡ标准

　　1．一年内至少应累积3个月有反复发作的腹痛或腹部不适，并伴有下列异常中的2项指标：①排便后腹痛缓解或消失；②排便频率异常（即＞3次/日或＜3次/周） ；③粪便性状异常（干硬或稀便）。

　　2． 将IBS分为腹泻为主型和便秘为主型。

　　3． 需排除组织结构异常或生化异常对症状的解释。

　　中国成都标准

　　1． 以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。

　　2． 一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛。

　　3． 多次粪常规及培养（至少3次）均阴性，粪潜血试验阴性。

　　4． X线钡剂灌肠无阳性发现，或结肠有激惹征象。

　　5． 纤维结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。

　　6． 血、尿常规正常，血沉正常。

　　7． 无痢疾、血吸虫病史，试验性治疗无效。$

　　四、 诊断和鉴别诊断

　　IBS的诊断原则是：1、正确认识特征性症状。2、排除其他疾病。按前述标准诊断IBS时，若患者发病年龄在40岁以上或有肿瘤家族史者应予高度警惕。需鉴别的疾病包括结肠肿瘤、炎症性肠病、肠道感染、结肠憩室、慢性胰腺炎、吸收不良综合征、糖尿病、甲亢及乳糖不耐受症等。

　　五、治疗

　　 IBS的治疗发展较快，多种药物已证实对IBS症状控制和维持治疗有重要作用，但还没有任何单一药物能非常有效地治疗IBS，另外还有药物不良反应的问题，因此，寻找真正有效而又安全的药物，对IBS显得极其重要。IBS的治疗往往是针对主要症状采取多方面、多层次的综合治疗。对于药物治疗，目前较为重视调节内脏感觉的药物，包括阿片肽K受体激动剂，5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂、生长抑素及其类似物和抗抑郁药（三环类抗抑郁药、5-HT再摄取抑制剂等），这些药物对IBS治疗均可能具有潜在的突破性。

　　1． 一般治疗

　　精神心理因素对病程的影响甚大，故取得患者对医生和医疗措施的信任和配合十分重要，从患者初诊时起即应注意建立良好的医患关系。在诊断确立之后，教育患者正确认识其病程也是很重要的，应使患者理解IBS是一种慢性经过反复发作的肠运动紊乱，它可以受包括情感应急、食物和药物等许多因素的影响，这样使患者更容易接受症状的复发只是病程的一部分，而不是诊断不当或治疗不**的原因。必要时可以其他慢性病，如高血压病、糖尿病为例，说明IBS与其类似，虽不能**却可以很好的得到控制，从而消除由于症状的持续、复发或加重所产生的忧虑。有条件时可看心理医生。国外精神心理疗法包括心理治疗、催眠疗法、认识行为治疗，据报道对肠道症状及精神症状均有一定疗效，我国尚无系统的研究报道。 

　　2．饮食治疗

　　除了避免过冷过热、刺激性食物以及病人已知不能耐受的食物之外，还可增加蛋白质的含量以抑制结肠收缩而减轻腹痛，便秘时多进食纤维素多的食物、蔬菜。

　　3．调节胃肠动力和感觉药物

　　① 钙通道阻滞剂

　　过去常用硝苯吡啶，近年来选择性肠道钙通道阻滞剂应用于临床取得了较好的疗效，是目前治疗IBS主流药物，国内常用匹维溴铵（得舒特）50mg，每日2-3次，进餐时服用。该药95~98%与蛋白结合后作用于胃肠道，对胆道也有效，无心血管副作用及抗胆碱能药的不良反应。根据国内多家医院的观察，该药不仅对IBS患者的腹痛有明显的疗效，而且对腹泻和便秘也有一定效果，明显优于安慰剂，不良反应少见且轻。

　　② 胃肠动力双向调节剂

　　以往，国内还没有一种理想的药物能全面治疗兼有高动力和低动力为特征的动力紊乱疾病IBS，现已出现诺为（Trimebutine）为代表的药物。它通过作用于外周ENS阿片受体、直接作用于胃肠道平滑肌、影响胃肠肽类的释放三种途径调节胃肠动力紊乱。国外应用曲美布汀20年来被证实能有效治疗各型IBS、腹部术后及慢性胃炎或胃溃疡引起的胃肠动力紊乱，不错改良各种腹部不适症，无明显副作用，是今后治疗IBS的较理想的药物。用法每次0.1-0.2，每日3次。

　　③ 5-HT4激动剂

　　该类药物促进肠肌间神经丛的乙酰胆碱释放，加强胃肠道推进性运动，调节内脏感觉，是治疗便秘型IBS的主要药物。过去常用西沙必利（Cisapride）5-10mg，3次/日，近来加斯清（Gasmotin）用于临床，此药没有Q-T间期延长，副作用较低，适应症广，可用于便泌型患者的长期治疗。用法3次/日，5mg/次。新药德加色得（Tegaserod）为5-HT4部分激动剂，对治疗便秘或以便秘为主的IBS颇有前景，对伴发的腹胀效果较好，副作用小，估计不久将被批准上市。每日4-12mg，分两次服用。

　　④ 抗胆碱能药

　　该类药物通过阻滞胆碱类受体而发挥作用，临床使用已久。因特异性差、副作用多，主张在无其他有效药物选择或痛剧时使用。如双环维林10~20 mg，3次/日，奥替罗龙40 mg，3次/日，老药阿托品、654-2、普鲁苯辛等也可使用。
　　
　　另外，还有许多药物能有效调节胃肠道的感觉运动，如5-HT3拮抗剂奥得泰龙，K型阿片受体激动剂非多托秦（Fedotozine）、生长抑素及其类似物（善得定等）、罂粟碱衍生物甲苯凡林等等。

　　4． 止泻药

　　轻症患者可选用吸附剂思密达，严重腹泻伴腹痛，其他药物效果不佳时可选用吗啡衍生物如苯乙哌啶、咯派丁胺。粘液便突出者可选用消炎痛。 

　　5． 导泻剂

　　原则上IBS患者应避免使用导泻剂，因为其不**许多不良反应，也加重便秘与腹泻交替的症状。然而，当发生严重的对纤维素不发生反应的便秘时应使用导泻药，如乳果糖15~30ml，2次/日，镁乳30~45ml，睡前服。

　　6． 消除胃胀剂

　　腹胀严重，其他药物无效时，可加用二甲基硅油、活性碳等。

　　7． 微生态制剂

　　部分患者可能存在菌群失调，可应用调整肠道菌群的药物，如聚克、米雅BM、培菲康、丽珠肠乐、整肠生等。其中聚克不受抗生素影响，米雅BM对腹泻和便秘均有治疗作用。

　　8． 抗抑郁及镇静治疗

　　对一般患者可选用安定、利眠宁等镇静剂，用谷维素调节植物神经功能，但疗效不满意。近年来抗抑郁药物用于IBS取得较满意疗效，引起重视，但疗程长、副作用较多，目前仅推荐用于伴有明显抑郁症的IBS患者及症状顽固且其他治疗无效、精神紧张者。腹痛、腹泻者可选用三环类药物如多虑平25mg，3次/日，伴便秘者可选用5-HT再摄取抑制剂百忧解20mg，1次/日。疗程8周以上。

　　9、中医药治疗

　　由于IBS病因和病理生理尚不明了，尽管诸多药物均有一定疗效，但尚不满意，因此应发挥中医药特色，辩证施治，必要时中西药联合使用，以取得较满意的疗效。

　　① 肝郁气滞型

　　主症 大便或稀或结，或排便不爽，或夹粘液，或有轻度后重感，次数不定。每于情绪异常时复发或加重。常伴少腹痛，或时有条状物，胸胁胀满，嗳气太息，失眠多梦。妇女可有月事不调。舌淡红，苔薄白，或厚腻，脉弦细或滑。

　　治则 疏肝理气。

　　方药 加味四逆散。

　　柴胡10克、白芍30克、枳壳15克、木香10克、郁金10克、佛手6克、延胡10克、苏梗10克、甘草6克

　　② 肝气乘脾型

　　主症 平素并无腹痛，大便正常。但稍有情绪激动或饮食过急不慎，即腹痛欲便，排便稀烂，粪量不少，便后痛减。舌质淡红、苔薄白、脉弦细。

　　治则 抑肝扶脾。

　　方药 加味痛泻要方。

　　白术15克、白芍10克、煨防风6克、陈皮6克、延胡6克

　　③ 脾气虚弱型

　　主症 面色少华，神疲乏力，纳后腹胀，大便溏烂。稍有饮食不慎，或进食生冷油腻，或进食过多过饱，则大便次数增多、稀烂或水样，内夹完谷不化。舌质淡或有齿印，舌苔薄腻，脉细弱。

　　治则 健脾祛湿。

　　方药 参苓白术散。

　　党参30克、白术15克、茯苓15克、淮山药15克、炒扁豆15克、莲子肉10克、熟苡仁30克、砂仁6克（后下）、桔梗10克、甘草6克