MDS的治疗

  对于低危惰性MDS患者在需要诱导治疗之前可以采取观察随访的处理策略。

支持治疗

对于绝大数的MDS的病人都有必要进行支持治疗，其目标是减少发病率和维持生活质量。对于许多病人而不是所有病人来说支持治疗是治疗的关键。

红细胞输注：对于有症状的贫血病人应当进行红细胞输注；在决定是否进行输血支持时，个体的症状表现比血红蛋白水平更有价值。

去铁治疗：比如纯铁粒幼细胞贫血或5q-综合征等一些需要长期输血的病人，一旦接受25单位红细胞输注，那么就有必要进行去铁治疗；去铁胺20－40mg/kg12小时夜间持续皮下输注，每周5－7次，当铁蛋白<2000mg/L时，减量至25 mg/kg；一月后开始加口服维生素C100－200mg/日；每年或每次去铁治疗前应进行眼科和听力的检测；去铁治疗的目标为血清铁蛋白<1000mg/L。

血小板输注：严重的血小板减少以及有出血表现时应进行血小板输注，其目标是维持血小板>10×109/L。

抗感染治疗等：在粒细胞缺乏的败血症患者应尽快经验性使用广谱抗生素或抗真菌药物，没有证据支持对粒细胞减少者采用预防性抗生素使用。对于反复感染的粒细胞减少患者可以预防性使用抗生素。

低强度治疗：

红细胞生成素联合粒细胞集落刺激因子治疗有贫血症状的MDS与周期性输血导致血红蛋白周期性波动维持血红蛋白的稳定更有助于提高生活质量；**20－30％的病人对EPO有反应，40－60％的病人对EPO＋G-CSF有反应；协同作用更常见于RARS患者或血清EPO水平<500U/L的病人；必要时进行铁储备的检查和补充。

l          RA/RAEB的患者伴有贫血症状时，每月需要输血<2单位并且基础EPO水平<200U/L的患者应试用EPO(10，000每天，持续6周)；无反应者每天增加G-CSF（1mg/kg/日）皮下或EPO剂量加倍或再延用6周；2－3月后仍无反应者＝治疗失败；若有反应可减少G-CSF到每周3次，同时EPO逐步减量至较低维持剂量。

l          RARS患者伴有贫血症状时，且每月需要输血<2单位并且基础EPO水平<500U/L的患者一开始就应该进行联合治疗；若6周后无治疗反应时，则EPO剂量应当增加；2－3月后仍无反应者＝治疗失败；若有反应调整至可耐受剂量及频率。

G-CSF治疗中性粒细胞缺乏：用于反复感染或抗生素抵抗的感染，但不推荐长期预防性使用。

免疫抑制剂：可能对低增生性MDS有不错疗效，也可用于其他低危组MDS(IPSS<=中危1组)。

l          临床研究显示40mg/kg/日的ATG单独输注4天，可使33%患者脱离输血（平均反应>2年）；持续的中性粒细胞和血小板反应>50%治疗反应明显有助于生存期。

l          在小规模临床研究中环孢素A治疗使大部分RA患者脱离输血；中性粒细胞和血小板计数有所增高。

l          较年轻，依赖输血持续时间短，HLA-DRB1*15, 骨髓低增生和有PNH克隆的，对免疫抑制剂有反应。

非强烈化疗：已经转化的或正在转化的老年MDS患者可能可以耐受非强烈化疗；但是一过性的原始细胞计数减少可能是以更严重的全血细胞减少和输血依赖为代价。

l              羟基脲可以用来控制CMML的单核细胞增多调整剂量达到较好控制骨髓增殖而又最少程度引起全血细胞减少；间歇口服给药更容易接受。

l              小剂量马法兰（2mg/日）在小规模的临床试验中有40％的RAEB或RAEB-t患者有反应，而没有严重的副作用，且有反应者的生存期均有延长；低增生性MDS反应较高。

l              5－氮杂胞苷:反应率可达60％，可降低AML转化风险，提高生活质量，且在III期临床实验中改良了生存期。

强烈化疗

l              AML型的化疗可用在<60岁且一般情况较好的高危患者（高危IPSS/RAEB或RAEB-t）；反应率较低（40－50％）且治疗相关并发症和死亡率均比原发AML高；年龄>50岁且核型异常者治疗反应差。

l              5－氮杂脱氧胞苷：在高危IPSS积分患者中可达到64％的反应率；骨髓抑制；需住院治疗；III期临床实验还在进行中。

干细胞移植

l              同胞异基因SCT可能是较好的延长生存期的办法，且有治愈的可能（35－40％3年无病生存）；适合治疗的患者很少，年龄<50岁且IPSS>=中危1组并有同胞供者，治疗相关死亡率高（>40%）；复发率超过40％；复发风险与IPSS积分相关――低危<5%,高危>25％而5年无病生存率――IPSS低危或中危1组60％，中危2组36％，高危组28％；满意的治疗的结果与以下因素：低磷，病程短，匹配移植，原发MDS，原始细胞<10%，细胞遗传学低危；较低强度的非清髓的预处理方案其毒性和反应率仍在临床研究中，可能治疗适宜年龄提高到65岁。

l              MUD异基因SCT：无病生存较低（两年<30%）治疗相关死亡率高（>50%）但是复发率低（<15%）高死亡率与病人年龄相关，这种治疗在病人年龄<=40岁且IPSS中危1组以上并缺乏同胞供者时可考虑。

l              自体SCT：在AML预处理之后的完全缓解率的临床研究正在进行；效果较差；低治疗相关死亡率；高复发率。

 

一种治疗方法选择策略

l          IPSS低危：不适宜高强度治疗对于有症状的贫血和血清EPO<200U/L的RA，<500U/L的RARS应当适用EPO加或不加G-CSF；且支持治疗。

l          IPSS中危1组：<50岁有同胞供者的患者给予异基因移植；年龄在50－65岁一般情况较好且有同胞供者给予纳入非清髓预处理和异基因的临床研究；<40岁给予异基因移植（清髓或非清髓预处理）；注意：移植前细胞减灭性化疗不推荐用于IPSS中危1组；年龄>65岁或没有供者<65岁的患者应当给予支持治疗或EPO＋—G-CSF。

l          IPSS中危2组或高危组：年龄<65岁者给予AML型的强烈的细胞减灭性化疗；那些诱导和巩固化疗后完全缓解或较好的部分缓解者应接受同胞或无关供者的异基因移植，条件同IPSS中危1组；那些无供者且一般情况较好的完全缓解或较好部分缓解的患者应当纳入自体SCT的临床研究。